DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)
                         
                                          Al Sig. Sindaco
del Comune di 
SAN VITTORE DEL LAZIO

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di San Vittore del Lazio in via ______________________________________________________________ n. ________ telefono n. _________________ essendo effetto da: 

 gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimora risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
 da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 

D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 08 e 09 GIUGNO 2025 presso l'abitazione sita in via ____________________________________________ n. ________ del Comune di SAN VITTORE DEL LAZIO.

Allo scopo allego:
 un certificato medico A.S.L. attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
ovvero
 certificato medico A.S.L. attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali(2). 

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che dà diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data ______________________ 				__________________________________
(firma) 

(1) La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione, al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) Il certificato non deve essere in data anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.